医保科工作职责

 

1.贯彻落实上级部门下发的各类医保政策法规,全面负责医院医保管理工作。制定医院医保相关管理制度、职责和工作计划,并组织实施,确保各级各类熟悉医保政策并得到落实。

2.认真学习和掌握国家、自治区医保政策及国内先进的医保管理经验,逐步完善院内医保管理团队建设。根据医保政策调整及医院发展需要,逐步完善院内医保工作相关制度、流程及操作规范,及时修订院内医保工作相关岗位职责。 

3.积极开展医保政策宣传和培训工作,定期走访各部 门、各科室,协调解决其在执行医保政策和院内医保管理规定中出现的问题;督导临床科室严格执行医保政策及院内医保管理规定,定期对临床科室医保工作质量进行考评。 

4.树立“以病人为中心”的服务准则,严格按照医保政策要求,向医保患者提供医保政策宣传、咨询、对外业务办理等服务。 

5.做好与医保行政主管部门及其经办机构的联络与协作,为医院争取医保政策支持;积极配合医保经办机构的监督、检查和指导,对存在的问题及时反馈并落实整改。 

6.逐步完善院内医保费用管理制度及配套措施,借助信息化手段推进医保精细化管理;密切监控医疗费用,做好统计分析,定期总结、汇报。 

7.按要求认真完成医保住院批复、特检特治特药审批、病种申报、质量控制、三目对照、门诊慢性病办理等各项日常工作。

8.认真核对医保数据,按要求每月按时将上月的医保结算申请汇总表上报至医保经办机构。 

9.按要求每月在规定时间内完成对分组结果及病案数据的反馈调整工作,再根据医保经办机构终审确认下发的 DRG 分组结果提出特病单议申请。 

10.负责做好疾病应急救助和民政救助相关工作。 

11.完成上级或院领导交办的其他工作任务。

 

医保办主任职责

1、负责全院医疗保险管理工作。

2、负责贯彻执行国家和省、市、区有关医保政策规定。

3、制定全院医疗保险管理规定,并组织实施。

4、负责全院医保日常管理工作,制定相应工作计划,并负责检查落实。

5、深入临床科室进行医保查房、检查、指导各临床科室为参保职工价廉质优的医疗服务,监督各临床科室对医保患者合理检查、合理用药、合理治疗。

6、协调医院各科室执行医保政策的相关问题,监督对医保患者的收费、记帐、划价情况,杜绝乱收费。监督检查医保药品备药率,保证为医保患者提供价廉,质优、安全有效的药品。

7、审批经临床科室提出的需转外治疗的医保患者。

8、负责与各级医保经办机构定点医院服务协议。

9、负责将医保政策执行过程中存在的问题及时向院领导和医保经办机构反映,提出建议,保障信息的畅通。

10、办理领导交办的其他工作。

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